メールフォームによるお申込み

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

【住所氏名等】

（１）相談の申込を行う方
　　　

氏名
氏名のふりがな
住所
電話番号（半角）
勤務先名（任意）
勤務先電話番号（半角）（任意）
生年月日
年齢	歳
性別（任意）	男　 女
Mail（半角）
被害者との関係	本人 【親族関係の場合】 配偶者 父母 子ども その他 　） 【その他の場合】 具体的関係 （　　）

（２）被害者（申請者が被害者である場合には記入は不要です）

被害者の氏名
被害者の氏名のふりがな
被害者の住所
被害者の生年月日
被害者の年齢	歳
被害者の性別（任意）	男　 女

（３）希望する連絡方法と時間
　

連絡方法	携帯電話 自宅電話 勤務先電話 Mail 手紙
希望曜日	いつでもよい　 以下の曜日 （　月　 火 水 木 金　）
希望時間	いつでもよい　 以下の時間 （　　）

【医療事故の具体的内容】

（１）相手病院
　　　

病院名
病院の所在地	札幌市 札幌市以外　 　　　　（　　）
初診日
受診科目
担当医氏名

（２）傷病
　　　

傷病名
治療方針	手術　 投薬　 その他　 経過観察　 不明
手術名
手術日

（３）事故の内容
　　　

事故発生日	頃
病院の姿勢	責任を認めている 責任を認めていない 分からない
事故の原因・内容	治療選択の誤り　 手術ミス 誤診 見落とし 投薬の誤り 術後管理の怠り 急変時の対応遅れ 転倒転落 誤嚥 医療機器の不調 説明義務違反 その他 （　　）
具体的内容 （事故内容の詳細は法律相談時に担当弁護士がお聞きしますので、ここでは概要（記載例：「肺がんの見落とし。主治医がＣＴ検査の報告書を見ていなかった。」など）を記載いただければ結構です。事前に詳細の説明を希望される場合は、本欄に「医療事故までの経過」をご作成下さい。）
生じた被害	死亡 後遺障害　（　障害の内容 　） その他被害　（　具体的内容 　）

【連絡欄】
　　　

上記の他、何か連絡したい事項がございましたらご記入下さい

【アクセスの媒体】

当研究会をお知りになった経緯	クチコミ 　 知人や友人　 　 上司や同僚　 　 その他 広告 　 パンフレット　 　 当会ホームページ　 　 その他のＷＥＢページ 司法機関 　 弁護士や弁護士会 　 法テラス 　 裁判所　 　 警察 　 その他 関連機関 　 札幌市や道　 　 医療関係機関　 　 その他 その他

【個人情報の取り扱いについての同意（ご同意いただけない場合には、相談及び受任に応じられないことがあります）】
　　　

当研究会による法律相談のお申込みに際して、当研究会の個人情報の取り扱いにご同意されますか	同意する　 同意しない